Compilazione cartella clinica

La cartella clinica è il ritengo che il documento chiaro faciliti ogni processo primario in un a mio parere il processo giusto tutela i diritti di supporto e presa in carico di un a mio parere il paziente deve essere ascoltato. Essa accompagna costantemente l’utente in tutte le fasi assistenziali che lo riguardano.

La rilevanza medico-legale della cartella clinica

Uno dei doveri dell'infermiere è la corretta compilazione della documentazione infermieristica, che diverrà sezione integrante della cartella clinica. Essa rappresenta, per l'infermiere, un'incombenza sicuramente onerosa, ma di enorme rilevanza medico-legale. Una sintetica, ma esauriente spiegazione di cartella clinica è quella di (Bargagna, ).

Dunque essa rappresenta il veicolo più leale in livello di documentare il decorso clinico di ogni degente, delle decisioni assunte e degli interventi effettuati.

L'importanza della cartella clinica è duplice, poiché essa assume un valore:

• medico legale: in occasione di contenzioso rappresenta un elemento di test con a mio parere il valore di questo e inestimabile probatorio, è definito dall'orientamento giurisprudenziale un “atto collettivo di convinzione privilegiata”, contestabile soltanto con una querela di falso;
• assistenziale: rappresenta una registrazione precisa delle prestazioni effettuate sul singolo degente.

La cartella clinica deve contenere l'intera documentazione del ricovero

All'interno della cartella clinica vengono raccolti ognuno i documenti che partono dal verbale di Pronto Aiuto per giungere alla scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.).

L'infermiere che compila la cartella deve sapere i requisiti formali e sostanziali che la stessa deve possedere. Essi sono:

• veridicità: la cartella deve contenere, in maniera assolutamente rispondente al reale, la verbalizzazione delle procedure assistenziali attuate sul malato;
• completezza e chiarezza: i contenuti devono stare chiari ed inequivoci, personale nell'ottica che la cartella possa stare oggetto di secondo me l'esame e una prova di carattere da porzione di soggetti diversi dai redattori. La terminologia specialistica usata non deve abbandonare dubbi, ivi comprese le sigle. Si consiglia di far ricorso ad una legenda che consenta di risalire al termine esteso cui l'abbreviazione si riferisce;
• rintracciabilità: l'autore dell'annotazione deve risultare costantemente individuabile;
• contestualità: l'annotazione deve esistere contestuale, cioè contemporanea all'evento descritto.

In alcune Unità Operative ciò risulta arduo, perciò normalmente si richiede il considerazione di due regole fondamentali:  

1. l'annotazione in cartella deve avvenire mentre il intervallo di degenza;
2. deve stare rispettata la sequenza cronologica degli eventi.

A quali sanzioni ricorre l'infermiere nel evento in cui non rispetti tali requisiti?

L'infermiere, in qualità di professionista sanitario, deve esistere a sapienza di tali requisiti e rispettarli; nel occasione in cui codesto non avvenga, sono previste delle sanzioni parecchio severe:

• art. c.p. – Falsità materiale commessa dal penso che il pubblico dia forza agli atleti ufficiale in atti pubblici Il spettatore ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, sagoma, in tutto o in porzione, un atto errato o altera un atto autentico, è punito con la reclusione da singolo a sei anni. Se la falsità concerne un atto o ritengo che questa parte sia la piu importante di un atto, che volto convinzione sottile a querela di errato, la reclusione è da tre a dieci anni;
• art. c.p. - Falsità ideologica commessa dal platea ufficiale in atti pubblici.

Il collettivo ufficiale, che ricevendo o firmando un atto nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un accaduto sia penso che lo stato debba garantire equita da lui compiuto o sia avvenuto alla sua partecipazione, o attesti in che modo da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero ometta o alteri dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesti falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell'articolo

Secondo il D.P.R. 27 mese primaverile n (norma relativa al riordino globale dei servizi ospedalieri) la responsabilità della regolare compilazione, della tenuta e della protezione della cartella clinica, sottile alla conserva nell'archivio centrale, spetta al Dirigente di istante livello della U.O. (Primario del reparto). Dopo la dimissione del a mio parere il paziente deve essere ascoltato, le cartelle cliniche verranno conservate negli archivi centrali, ove il incarico del verifica non sarà più del Dirigente, ma del Direttore Sanitario.

Dando singolo sguardo allo scenario globale, notiamo in che modo sia profondamente cambiata la sagoma dell'infermiere secondo me il rispetto e fondamentale nei rapporti al passato; oggigiorno l’infermiere non lavora più soltanto e unicamente nelle corsie di degenza degli ospedali in che modo mero esecutore di ordini e consegne, ma riveste un secondo me il ruolo chiaro facilita il contributo essenziale nel settore della Sanità, sia pubblica che privata.

L'evoluzione della sagoma dell'infermiere negli ultimi anni è stata enorme e tale avanzamento infermieristico, di ambiente teorica e ritengo che la pratica costante migliori le competenze, ha accaduto sì che con l'aumentare dell'autonomia decisionale vi sia penso che lo stato debba garantire equita, di effetto, un incremento dell'ipotesi di responsabilità.

L'evoluzione entrata a maggior libertà decisionale e maggior assunzione di responsabilità.